Estos músculos son los más profundos que encontramos justamente debajo de la base del cráneo. Sus PG ( puntos gatillo) constituyen una causa habitual de un DOLOR DE CABEZA que parece penetrar dentro del cráneo, aunque es difícil de localizar. Los pacientes que acuden a la clínica; suelen describir la cefalea como dolor “en toda la cabeza”, aunque ante un interrogatorio cuidadoso, la mayoría describe que el dolor se extiende unilateralmente hacia delante, al occipucio, al ojo y a la frente, sin unos límites muy definidos.

En la imagen superior, se pueden apreciar las inserciones de los músculos suboccipitales. Los tres más laterales de estos cuatro músculos definen el triángulo suboccipital. Este triángulo rodea la porción transversa de la arteria vertebral y debe evitarse cuando se pinchan puntos gatillo en los músculos cervicales posteriores. Los músculos suprayacentes más superficiales se encuentran en rojo claro. 

Las líneas de puntos negros indican la localización de la inserción del trapecio superior, que es el músculo cervical posterior más superficial del cual ya se ha hablado en posteriores artículos.

Los músculos suboccipitales son:

·         RECTO POSTERIOR MENOR DE LA CABEZA

·         RECTO POSTERIOR MAYOR DE LA CABEZA

·         OBLICUO  SUPERIOR DE LA CABEZA

·         OBLICUO INFERIOR DE LA CABEZA

La sintomatología  que estos músculos producen, se funde de forma indistinguible con el dolor referido del semiespinoso. Es raro que los músculos suboccipitales desarrollen puntos gatillo sin la implicación asociada de otros músculos cervicales posteriores principales. Los pacientes muestran una cefalea causada rápidamente cuando el peso del occipital presiona contra la almohada de la cama. El dolor de los músculos suboccipitales tiende a asentarse más profundamente en la región cervical superior y a localizarse más lateralmente que el producido por los músculos cervicales posteriores.

Cuando se encuentra afectado el OBLICUO INFERIOR DE LA CABEZA, la rotación de la cabeza para ver la parte posterior del coche o para comprobar el  (punto ciego) durante la conducción, se ve seriamente comprometida.

¿CÓMO SE ACTIVAN LOS PUNTOS GATILLO?

Ya que estos músculos son en gran parte responsables del movimiento del cráneo sobre el cuello, pueden desarrollar PG cuando controlan (frenan) la flexión, cuando se sitúa en posición acortada para mantener la extensión mientras se mira hacia arriba (p. ej. Cuando una persona se tumba boca abajo en el suelo, apoyada sobre los codos para sostener la cabeza con  las manos mientras ve la televisión), o cuando se mantienen en posición de acortamiento mientras se mira hacia un lado durante un periodo prolongado.  Importante tener presente que un posicionamiento excesivamente adelantado de la cabeza (postura de cabeza anteriorizada) se acompaña a menudo de un occipital rotado posteriormente para acomodar la línea de visión.

Por otra parte, problemas del aparato visual: monturas de las gafas mal ajustadas, miopatía no corregida, lentes con una distancia focal demasiado corta, o uso de lentes trifocales que requieren frecuentes o mantenidos ajustes finos de la posición de la cabeza provocan una flexión sostenida de la cabeza y del cuello, lo cual favorecen la aparición de PG en los extensores suboccipitales.

Las funciones de rotación y de basculación de la cabeza pueden ser sobrecargadas manteniendo posiciones descentradas de la cabeza, como ocurre cuando una persona habla con alguien que está situado a un lado, mirar el paisaje desde un vehículo siempre hacia el mismo lado, evitar el deslumbramiento de una fuente lumínica que se refleja en el interior de los cristales de las gafas, o mantiene una atención prolongada en un trabajo situado al lado del teclado.

Cuando nuestro paciente acude a clínica, los PG miofasciales de los músculos suboccipitales pueden producir una restricción moderada de la amplitud de movilidad de la cabeza. Cuando los PG de estos músculos no son tratados, la FLEXIÓN, y la INCLINACIÓN son incompletas, faltando la distancia de uno o dos traveses de dedo. En cambio, la ROTACIÓN puede verse limitada en 30⁰.

En múltiples ocasiones los pacientes con dolor de cabeza y cuello causado por PG suboccipitales se les adjudican común y erróneamente los diagnósticos de cefalea tensional, cefalea cervicogénica, neuralgia occipital, o dolor benigno crónico intratable. Este último se define como (dolor no neoplásico de más de 6 meses de duración sin hallazgos físicos objetivos ni aferencias nociceptivas periféricas conocidas) Un estudio de pacientes con el diagnostico de dolor cervical benigno crónico intratable informó de puntos gatillo o de puntos hipersensibles en los músculos suboccipitales en el 67,6% de 34 pacientes. Los autores cuestionaban la validez del diagnóstico de dolor benigno intratable cuando la exploración se basaba tan sólo en los exámenes y procedimientos físicos rutinarios habituales, sin incluir la palpación de los músculos a la búsqueda de PG relevantes. 

Para los pacientes que desarrollan PG activos en los músculos suboccipitales, resulta crucial mantener esta parte del cuello caliente, cubriéndola de alguna forma, como por ejemplo usando un sueter de cuello de cisne en el interior y una capucha que cubra cabeza y cuello en el exterior. La ropa de dormir raramente dispone de un cuello lo suficientemente alto como para cubrir adecuadamente la zona suboccipital, por lo tanto, el paciente debe ponerse algo como una bufanda o pañuelo de manera que proteja del frío la piel suboccipital.

Debe evitarse el mantenimiento de la mirada hacia arriba, cuidando las actividades del individuo todo lo que sea necesario. Ej. en un caso tratado por la doctora Travell, un director de escena aprendió a dirigir la representación desde más atrás, en lugar de hacerlo desde la primera fila, donde se encontraba por debajo del nivel del escenario. Este cambio le permitió ver a los actores sin tener que mirar hacia arriba durante largos períodos.

Las  posiciones mantenidas y forzadas de la cabeza se reducen:

1.       Evitando el uso de lentes trifocales

2.       Usando lentes con una distancia focal adecuada para que la tarea que se está realizando permita que la cabeza descanse en una posición erguida y equilibrada sobre la columna cervical

3.       Reorganizando la posición del paciente o de la iluminación de la habitación para evitar deslumbramientos reflejados en el interior de las lentes.

4.       Colocando los documentos en un atril vertical enfrente del sujeto y NO planos a un lado.

El paciente debe aprender a relajar los músculos cervicales y a realizar un ejercicio de autoestiramiento pasivo, en sedestación (para la relajación postural) sobre un taburete o una silla bajo una ducha caliente. El estiramiento se realiza haciendo que el paciente autoasista su propio movimiento de cabeceo (flexión de la cabeza sobre el cuello) pero con los dedos del paciente bajo el occipital. El paciente emplea sus propios dedos situados bajo el occipital para ejercer una tracción ascendente antes de dirigir el movimiento de la cabeza.

Deben aplicarse una serie de estiramientos pasivos separados, con movimientos unidireccionales (sin volteos de la cabeza), y con sucesivos grados de rotación de la cabeza, hasta estirar completamente todos los músculos suboccipitales. El estiramiento pasivo debe seguirse de movimientos de amplitud activa completa, contrayendo y estirando los músculos en las direcciones agonista y antagonista. Este ciclo de movimientos se repite varias veces, lentamente y sin tirones.

Fdo: Francisco Botella, fisioterapeuta clínica Fisioterapia Marítim