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FRACTURAS DEL ESCAFOIDES CARPIANO

Editado por el Lunes, 24 febrero 2014Ningún comentario

   

FRACTURAS DEL ESCAFOIDES CARPIANO

Inftroducción
Las fracturas de escafoides son las más frecuentes del carpo (60-70%) y las segundas más frecuentes de la muñeca, después de las fracturas del extremo distal del radio. Son más comunes en varones jóvenes entre 20 y 40 años. 

En los niños es una fractura rara ya que se lesiona primero la fisis distal del radio; en cualquier caso, en los niños son más frecuentes las fracturas del tubérculo y se han descrito fracturas del cuerpo asociadas a epifisiolisis distal del radio.

Del total de fracturas de escafoides, el 15% se producen en el polo proximal, el 65% en el cuerpo, el 10% en el cuerpo distal, en la tuberosidad el 8%, y las fracturas interarticulares distales el 2%. Las fracturas desplazadas representan el 30% y son más difíciles de tratar.

Anatomía
El escafoides es  el hueso más grande de la primera fila del carpo y juega un papel fundamental en la estabilidad del carpo. Las carillas articulares abarcan el 80% de la superficie del hueso. La única zona del hueso sin cartílago articular es una franja dorsal muy estrecha que, de forma oblicua, permite la entrada de la vascularización del hueso.La vascularización del carpo está formada por una serie de arcos arteriales transversales, dorsales y palmares, que se comunican mediante las arterias interóseas radial, cubital y anterior. 

Distal al origen del arco palmar superficial, salen unas ramas que van a parar a la tuberosidad del escafoides. Aparentemente no hay COMUNICACIÓN entre estas ramas y la arteria cubital POR LO QUE LA VASCULARIZACIÓN DEL ESCAFOIDES EN ESTE PUNTO DEPENDE EXCLUSIVAMENTE DE LA ARTERIA RADIAL.

La VASCULARIZACIÓN DORSAL DEL ESCAFOIDES corre a cargo de una rama de la arteria radial que se origina a nivel de la apófisis estiloides del radio y que penetra en el escafoides por la cresta dorsal antes descrita. El aporte vascular dorsal abarca el 70-80% proximal del escafoides junto al grupo arterial laterovolar.

Mecanismo de lesión
Las fracturas de escafoides, por lo general, se producen tras una caída con la muñeca en HIPERFLEXIÓN DORSAL Y DESVIACIÓN RADIAL. Suelen ser traumatismos de alta energía, (caídas, accidentes de tráfico, lesiones deportivas). Debido a los fuertes ligamentos que lo unen al radio y a otros huesos del carpo, el escafoides es un estabilizador importante entre las dos filas del carpo.En la mayor parte de las fracturas de escafoides la porción distal tiende a la flexión, mientras que la parte proximal a la extensión junto a la primera fila del carpo. Este desplazamiento de los fragmentos puede dar lugar a una consolidación con una deformidad en JOROBA DORSAL.

Diagnóstico
Se debe sospechar una fractura de escafoides en toda persona que tenga un dolor en el lado radial de la muñeca con el antecedente de una caída sobre la mano con la muñeca en hiperflexión dorsal. Por lo general una carga axial sobre la eminencia tenar con la muñeca flexionada a 90º puede dar lugar a una fractura de escafoides. Muchas veces se puede confundir con una lesión ligamentosa (esguince), lo que dificulta saber realmente la incidencia de las fracturas de escafoides.
Signos clínicos
La clínica de las fracturas de escafoides incluye DOLOR EN LA TABAQUERA ANATÓMICA, TUBEROSIDAD Y EN LA PRONACIÓN RESISTIDA DEL ANTEBRAZO. La compresión axial de los metacarpianos primero y segundo intensifica el dolor en la muñeca; la compresión axial del tercero sólo intensifica el dolor cuando se desvía radialmente la mano, lo que se conoce como signo de HIRSCH.

Complicaciones y secuelas de las fracturas de escafoides

·       RETARDO DE CONSOLIDACIÓN. El retardo de consolidación se define como la falta de consolidación de la fractura entre los 4 y los 6 meses de la lesión. Si no se ha tratado previamente y la fractura está sin desplazar, es razonable inmovilizar la muñeca con un yeso. Si la fractura ha sido tratada hay que asegurarse que permanece estable. Algunas fracturas sin desplazamiento inicial, pueden volverse inestables con desplazamientos y angulación. 

·       NECROSIS ISQUÉMICA POST-TRAUMÁTICA. Aunque se han descrito necrosis isquémicas idiopáticas del escafoides, incluso con su epónimo (enfermedad de Preiser) o en el contexto de enfermedades sistémicas como el Lupus o la Esclerodermia, o la ingesta de corticoides, no cabe duda de que la gran mayoría de las osteonecrosis de escafoides son de ORIGEN TRAUMATICO, considerándosele proclive a esta complicación, sobre todo su mitad proximal, debido a su peculiar vascularización. La incidencia de la osteonecrosis depende del tipo de fractura y de la localización. En las fracturas de tercio proximal puede llegar hasta un 100%, en las de cuerpo varía entre un 30-50%, y es muy raro que aparezca en las de tercio distal. Se obtienen cifras de hasta un 50% en fracturas desplazadas. La osteonecrosis en el escafoides tiene consecuencias imprevisibles.   Las fracturas bien reducidas pueden consolidar y el fragmento óseo se puede revascularizar, pero también puede desembocar en cambios degenerativos y colapso del carpo, provocando una importante disfunción de la muñeca sobre todo si se asocia a pseudoartrosis.  

·       PSEUDOARTROSIS. La ausencia de consolidación o pseudoartrosis de escafoides se define como la falta de consolidación en el foco de fractura pasados 6 meses desde el traumatismo inicial. Los factores de riesgo de la pseudoartrosis de escafoides son: DESPLAZAMIENTO DE LA FRACTURA, INESTABILIDAD CARPIANA, LOCALIZACIÓN Y TIPO DE FRACTURA, NECROSIS AVASCULAR Y TIEMPO DE INMOVILIZACIÓN.  

·       CONSOLIDACIÓN VICIOSA. La fractura de escafoides se produce en una situación en la que la superficie palmar está en tensión, por lo que la fractura tiende a “escapar” en sentido dorso-radial. El fragmento proximal tiende a la extensión por efecto del semilunar, mientras que el fragmento distal se mantiene en posición neutral o se flexiona. Cuando la fractura consolida en estas condiciones, se producen movimientos aberrantes en el carpo y se establece una deformidad. Estas alteraciones llevan a cambios degenerativos.  

Referencias
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital universitario Miguel Servet. Patología del miembro Superior. Zaragoza 13-15 junio 2002; 423-444
 
Fdo: Francisco Botella, fisioterapeuta clínica Fisioterapia Marítim.


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