ESGUINCE DE TOBILLO

Los esguinces de tobillo son una de las lesiones más comunes entre la población. Sin embargo, es habitual no saber exactamente en qué consiste ni cómo recuperarlo. Es más, es muy frecuente escuchar entre nuestros pacientes que en uno de sus tobillos tienen un “esguince mal curado”. Intentaremos aclarar estos conceptos es este artículo.

Un esguince, en la articulación que sea, es una lesión de los ligamentos que protegen esa articulación. Los ligamentos son como cuerdas que se tensan cuando una articulación hace un movimiento forzado y, al tensarse, informan al sistema nervioso central (médula y cerebro) de que la articulación se encuentra en una posición forzada. Como consecuencia, el sistema nervioso central envía una respuesta de contracción de la musculatura que recupera la posición equilibrada de la articulación y así evita que se produzca la lesión. Este proceso es automático y se está produciendo continuamente en nuestro cuerpo sin que seamos conscientes, de hecho, es uno de los principales mecanismos que regulan nuestra postura.

Sin embargo, este sistema de protección en ocasiones falla. Puede ser porque la fuerza que provoca  la torcedura sea tan fuerte que nuestra musculatura no pueda contrarrestarla. También puede ser porque haya una laxitud previa de los ligamentos (lesión típica de algunos esguinces crónicos), una alteración de las vías que conectan el tobillo con el sistema nervioso central o que el cuerpo esté fatigado y no pueda responder con suficiente velocidad  ante la torcedura. Cuando esto sucede, por el motivo que sea, la torcedura sobrepasa el rango articular normal del tobillo y los ligamentos se desgarran.

¿CÓMO SE CLASIFICAN LOS ESGUINCES DE TOBILLO?

Principalmente se clasifican en función de su localización y de su gravedad.

Según su localización, a grandes rasgos, hace referencia a si se ha lesionado la parte interna del tobillo, donde se encuentran los fascículos del ligamento deltoideo, o la parte externa, donde se encuentran los ligamentos laterales externos (el peroneo astragalino anterior, el peroneo calcáneo y el peroneo astragalino posterior). Es mucho más frecuente lesionarse la parte externa del tobillo.

Hay muchos más ligamentos y estructuras que pueden lesionarse en el momento de la torcedura (ligamentos tibio-peroneos, tendones, los propios huesos,…). Cuantas más estructuras haya lesionadas, mayor será el tiempo de recuperación necesario, pudiendo llegar a ser necesaria incluso la cirugía para asegurar la correcta cicatrización de los tejidos.

Respecto a la gravedad de la lesión, generalmente es conocido que se divide en grados 1, 2 y 3.

GRADO 1: Es una pequeña distensión de los ligamentos y no se aprecia lesión macroscópica en ellos, aunque sí que se produce una ligera inflamación y un dolor importante, en especial en las primeras horas. Suele recuperarse en torno a una semana o 10 días de forma completa. Popularmente se conoce a este tipo de esguince como una simple “torcedura”.

GRADO 2: Es el grado más amplio, ya que entra en esta clasificación aquellos esguinces en los que hay una rotura parcial de los ligamentos del tobillo, pero no de todos ellos. Hay dolor importante, inflamación y hematoma (en ocasiones bastante llamativo) y casi siempre  imposibilita caminar los primeros días. Dependiendo de la cantidad de ligamentos rotos en el tobillo y de su localización, la recuperación va desde las 3 hasta las 8 semanas.

GRADO 3: En estos casos hay una rotura completa de los ligamentos del tobillo. Por suerte son muy poco frecuentes, ya que son lesiones realmente graves que suelen necesitar de una reparación quirúrgica lo más pronto posible para la cicatrización se produzca y el tobillo no se quede inestable. La recuperación en estos casos suele prolongarse al menos unos 3 meses.

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO MÁS ADECUADO DE LOS ESGUINCES DE TOBILLO?

Es muy habitual, aunque por suerte cada vez menos, que al producirse un esguince de tobillo la articulación se inmovilice totalmente con una escayola durante 3 semanas. Esto suele ser un error terapéutico muy importante que retrasa y dificulta enormemente la reparación de los tejidos del tobillo y una de las causas, por tanto, de los esguinces crónicos.

En alguna ocasiones debe de inmovilizarse totalmente la articulación, bien porque el desgarro es muy grave, o bien porque se sospecha que haya algún tipo de lesión más grave a la espera de nuevas exploraciones que confirmen el diagnóstico (una fractura, por ejemplo). Esta inmovilización total, se debería producir sólo en estos casos y no superar la semana de duración. Sin embargo, las limitaciones de los servicios de salud públicos, en especial en el seguimiento de la evolución de estas lesiones, hacen que se opte por prolongar el tiempo de inmovilización en un intento de proteger la articulación, cuando, como antes comentábamos, lo que se produce es un retraso de la cicatrización en muchos casos.

La movilidad precoz, siempre dirigida por un profesional de la salud, ayuda a que los ligamentos que  han de crecer de nuevo se reparen de forma más rápida, eficaz y ordenada. Es decir, la movilidad controlada es el primer paso hacia que la recuperación del esguince sea completa. Pero es importante que sea un profesional de la salud, y el fisioterapeuta es el más indicado para ello, quien dirija este proceso.

La movilidad precoz no tiene que estar reñida con un vendaje que limite los movimientos que puedan ser agresivos para  el tobillo lesionado. Si hay una inflamación importante se puede usar un vendaje funcional con una venda elástica, que permite el apoyo y la movilidad controlada, pero manteniendo la compresión.

En fases más avanzadas, o si el esguince no es demasiado importante, usar un vendaje con Kinesiotapping es muy útil para dar confort y seguridad al tobillo. Además, este vendaje, al contrario que los anteriores, sí se puede mojar, lo facilita mucho la higiene diaria cuando se está lesionado.

En las fases iniciales, para controlar la inflamación y el dolor también es muy útil la aplicación de hielo y de baños de contraste caliente-frío, en especial si los combinas con el trabajo de movilidad o después de hacer alguna actividad (caminar, al final del día cuando el tobillo lesionado ya está cargado de todo el día…).

Según evoluciona la reparación de los ligamentos y la inflamación desaparece es importante recuperar la fuerza y la coordinación del tobillo. Es comprensible que después de un tiempo más o menos inmovilizado la fuerza de los músculos del tobillo se pierde porque los músculos se atrofian. Pero también hay que entender que, si hemos visto que los ligamentos cumplen una función muy importante como “informadores” de la posición del tobillo y activando la respuesta de contracción protectora de las articulaciones, cuando se lesionan se pierde esta función protectora. El tobillo pierde la capacidad de coordinarse, de protegerse, y habrá que reentrenarlo.

Para recuperar la fuerza  se usan mucho los trabajos de fortalecimiento manual (empujar contra el fisioterapeuta que ofrece resistencia) y el trabajo de fuerza con gomas elásticas en todo el recorrido que el tobillo lesionado permite. En ocasiones es importante trabajar también la fuerza de la parte posterior de la pierna (gemelos y sóleo), en especial cuando el esguince ha requerido un periodo de inmovilidad prolongado. Como esta musculatura, además de debilitarse, tiene tendencia a retraerse, además de fortalecer hay que estirarla o trabajarla mediante ejercicios excéntricos (ejercicios de frenada desde la posición de puntillas).

Para mejorar la coordinación y estabilidad del tobillo se hacen ejercicios que se conocen como de propiocepción, en los que se buscan posturas inestables en las que el tobillo tiene que mantener el equilibrio del cuerpo,  como, por ejemplo, mantener el equilibrio a la pata coja sobre la pierna lesionada. Progresivamente se van complicando haciendo lo mismo cerrando los ojos, moviendo la pierna que está en el aire, haciendo los equilibrios sobre un cojín…

En general los ejercicios de fuerza y coordinación se combinan y cada vez, según la lesión mejora, se van complicando y acercando cada vez a los ejercicios más funcionales (más similares a lo que el tobillo tendrá que hacer en la vida real). Ejemplos de esto son ejercicios de caminar de diferentes formas, hacer trabajo de subida y bajadas de escaleras, saltos y caídas manteniendo el equilibrio o ejercicios de técnica de carrera.

Si la lesión la sufre un deportista, aún cobra más importancia la parte de entrenamiento de la coordinación, ya que el deporte exige una mejor respuesta de protección al tobillo y, por tanto, habrá que hacer ejercicios de entrenamiento específicos del deporte que practica para completar la recuperación del tobillo, como ejercicios con balón para los futbolistas.

Por supuesto, tu fisioterapeuta no sólo te va a ayudar en la supervisión del proceso de rehabilitación. El trabajo que puedas realizar con el antinflamatorio, de estimulación manual de la reparación del ligamento, analgésico, de movilidad, de equilibración del resto del cuerpo y de activación y normalización muscular mejorará mucho la recuperación de tu tobillo. Tendrás menos dolor, te recuperarás más rápido y mejor. 

Esta lesión se produce cuando el proceso de rehabilitación del esguince original no fue la adecuada, generalmente porque la inmovilización fue demasiado prolongada y después se pasó por alto todo el tratamiento de recuperación de la fuerza y de la estabilidad del tobillo, con lo que queda una laxitud de los ligamentos y una atrofia muscular. En estos casos, las sensaciones suelen ser de tobillos dolorosos o hipersensibles, con tendencia a la inflamación repetida y a hacerse nuevos esguinces con demasiada facilidad. Estos procesos aceleran el desgaste del tobillo, por lo que cuanto antes se traten mejor será el resultado.

En estos casos, el tratamiento fisioterápico y osteopático es muy efectivo, consiguiendo una mejoría total en la mayoría de los casos. Normalmente hay que empezar haciendo una buena valoración del estado real del tobillo y después recuperar la movilidad perdida y desbloquear en todo el cuerpo las malas adaptaciones que se producen por la mala pisada. Después hay que trabajar directamente sobre los ligamentos con técnicas de estimulación y reparación, quizá al principio pueden ser un poco molestas, pero son de gran importancia. Más delante, como no, habrá que trabajar la fuerza, la coordinación y la propiocepción del tobillo hasta conseguir una estabilidad completa.

En ocasiones, es necesario, en especial en las fases finales de la recuperación de los deportistas, el uso de tobilleras. Sin embargo, hay que tener mucho cuidado con el abuso de ellas, ya que su uso demasiado prolongado acaba provocando que el tobillo pierda fuerza y se debilite, además de que se ralentice la capacidad de los ligamentos de avisar de las situaciones potencialmente peligrosas y, como ya hemos visto, si los ligamentos pierden esa capacidad, se pierde el sistema de protección del tobillo. Por tanto, las tobilleras, si se usan, deben de irse retirando progresivamente.

Esperamos que este artículo haya sido útil y no dudes en ponerte en contacto con nosotros ante cualquier duda.